从《内经》到东汉张仲景,为中医鼎盛,金元百家争鸣,使中医学术发扬光大,明清后虽中医书籍汗牛充栋,但均有瑕疵,民国至今则难见一高名中医,上月在京会诊一肝硬化患者,京某名医之徒,开之处方药味二十余种。益气之参、芪;化瘀之丹参、当归、川芎;疏肝之柴胡、白芍;利湿之茯苓、泽泻;清热之茵陈、连翘;软坚之鳖甲、土元,行气之枳、厚;林林琅琅,不知其辩为何证?,出处何方?无主次之分,轻重缓急,概而处之。服之一月无效。此方神圣,何堪为医,吾以为徒有虚名罢了。吾观之-病以纳差、腹胀、脾大,辅助检查:肝功:ALT∕AST 168∕148,A∕G 32.5∕41.8,TBIL:24.8;血常规WBC3.2、PLT58、HBV-M﹢(1.4.5)、HBV-DNA<10XE3;B超:脾大,厚4.6 cm,肋下5cm,质中:肝弹性检测,E:16.59ka;胃镜示:食道胃底静脉曲张,舌淡胖边有齿痕,苔白略腻,舌下静脉曲张,脉虚涩,遂以四君子汤+丹参30g、制鳖甲30g、广木香15g,7剂。如无不适,纳差、腹胀减,则继用之半月,半月后来电告自觉症状均减,肝功A∕G 35.6∕40.3,余基本正常,血常规WBC4.1,PLT76,服之上药+当归15g,继用之。 注:。《素问·至真要大论》:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。”“君一臣二,制之小也。君二臣三佐五,制之中也。君一臣三佐九,制之大也。”九味即为大方,后来中医界又有“药过十二味大夫没主张”之语。《伤寒论》398条397法,张仲景共用91味药,组方112首,平均每方4-6味药,药精力专,堪为医圣,(2013-7-23)
中医之辩,难于深思细致,反复推敲,寻病之因,8月去冰城会诊一肺癌肝转移、腹部多处转移之患者,用“低糖加小剂量化疗”之方案4次,病前因疼痛,止痛针4次∕日,2次化疗后已可减至止痛针2次∕日,3次后已不需使用止痛药,4次化疗后因疑病人情绪而致嗜睡状态,双目无神,肝功A∕G 23.1∕36.7,余基本正常,血氨正常,电解质正常,下胃管失败,观其面色晄白,口闭不张,全身虚浮但不甚肿,脉微细(1日下午),脉微细、右弦紧(2日上午),虑其有情绪诱因,处之以四逆散+郁金24g、石菖蒲30g、辛夷6g、浓煎,直肠点滴,参附针50ml,日二次,3∕8中午去查:双目已有神,口闭但不张,晚上能识人说话。遂更方,参附汤+四君子汤,而扶阳气,健脾胃,继续直肠点滴,参附针50ml改为一日一次。注:昏迷之证,中医分型诸多,书尚无肝郁之辩,此因情绪(疑病区有2位故去家属悲哭),故处之疏肝解郁之四逆散,加之豁痰开窍之石菖蒲,配以静点温阳益气之参附针,回阳救逆,
中医之精,在于整体观念和辨证论治,虽无西医之客观指标,亦难进行重复试验,更难为年轻西医所认可。但高资有水平之西医则完全认同,如同中科院付院长、第四军医大学原校长樊代明就说过西医诊断治疗已走到尽头,医学的发展要靠中医。5月的一个周三上午,第四军医大学附属西京医院肝胆外科某主任邀请去会诊,病人为胆囊癌术后,高热不退(39°~40°c),午后为甚,大汗出,口渴,WBC6000~8000、中性72%(偏高),全身检查未见感染灶,用头孢呋辛等抗菌素已6天,均无效。余观之,面潮红,舌尖红苔薄,脉洪大,大便1-2次∕日,辩证阳明经证,拟白虎汤加知母24g,3剂,2剂后体温下降(36.8-38.5°C),3剂后体温已正常。讨论时吾言此乃白虎汤典型症状,某主任恍然大悟曰:“我虽信中医,但没想到寥寥几味药,且无清热解毒之品,居能速获效,奇也!”后多次邀会诊,曾有一次,病人亦为术后热不退38°C±,其也曾用白虎汤等无效,邀吾去,观之,病人面色无华、少气懒言、舌淡苔薄、脉沉弱,吾以李东垣甘温除大热之补中益气汤收效。注:中医之治辨证论治非常重要,辩之准,药之精,均可收效。(2013-7-21)
恶性肿瘤发生的干细胞融合模型 恶性肿瘤的起源仍然是个谜。当前以基因突变理论为依据的癌发生生物学模型还有许多局限性以致于不能解释恶性肿瘤的很多特性。这里我们提出一个新的多阶段癌变模型,认为恶性肿瘤的发生涉及基因突变和细胞融合两个过程。 特定的讲,癌变是“异变”的癌前病变细胞与骨髓来源的干细胞发生融合的结果。“非整倍体性”, 作为恶性肿瘤的特征,是细胞融合的直接结果。该“干细胞融合”模型可以解释为何恶性肿瘤细胞和干细胞有许多相似性,同时可以解释为何一些非致突变因子可以是致癌因子, 和一些非致突变过程,例如创伤愈合和慢性炎症,可以促进细胞的恶性转化。该模型是可以验证的。由于基因不稳定和组织异质性,恶性肿瘤很难治疗,然而,如果恶性肿瘤的生物学特性源自于骨髓来源的干细胞,新的相对稳定的特性 如迁徙因子受体,也许可以作为靶点设计治疗方法。关键词: 癌发生,恶性肿瘤, 干细胞,融合,基因突变,异变细胞,骨髓导言作为人类疾病,癌症在公元前1600年前的古埃及文书中已有记述,古希腊医师希波克拉底(Hippocrates), 观察到良恶性肿瘤的差异,命名恶性肿瘤为“carcinos”. 拉丁语中癌一词的意思是“蟹”, 在发达国家中,目前癌症是第二大死亡原因。自从美国总统理查德尼克松七十年代对癌症宣战,人类已经积累了大量的关于癌的知识,然而,恶性肿瘤的起源仍然是个谜。过去二百年里,有许多关于肿瘤发生的假说曾被提出,早期的假说有刺激学说、胚胎发生学说和寄生学说(Pitot, 1986), 以后,随着实验肿瘤学的建立,化学致癌物被发现,通过对人类肿瘤和实验动物肿瘤的分子生物学分析,许多癌基因和抑癌基因被发现 (McBride et al., 1982; Klein, 1987), 这些研究的结果是基因突变学说的建立,其在过去的三十年里一直处于统治地位 (Fearon and Vogelstein, 1990, Volgelstein and Kinzler, 2004)。尽管该学说具有内在的完美性, 现在的基因突变学说仍不能解释肿瘤的许多重要特性(Schneider and Kulesz-Martin, 2004),许多学者已经对基因突变学说的局限性作了较完整的阐述(Duesberg and Rasnick, 2000, Loeb, 2001)。近来,由于对干细胞的研究和了解, 以及肿瘤干细胞的发现,“肿瘤发生的干细胞理论”被提出并得到了越来越多支持(Reya et al. 2001; Al Hajj and Clarke, 2004), 肿瘤发生的干细胞理论认为干细胞累积基因突变而转化成恶性细胞, 然而,由于该理论仍完全基于基因突变学说,所以还是不能很好的解释肿瘤两个最重要的特性,侵润和转移。突变是罕见事件, 数学模型分析认为细胞恶变需要一个较为常见的事件发生才能得以完成(Luebeck and Moolgavkar, 2002)。 目前认为肿瘤所具有的特征的始因是肿瘤基因组 (Hanahan and Weinberg, 2000),作为基因组不稳定的表现型,非整倍体性几乎存在于所以人类实体瘤中 (Atkin and Baker, 1990; Mertens et al., 1997),但很难用基因突变理论解释,以至于将 非整倍体性作为癌发生的一个自主性突变因素(Duesberg and Rasnick, 2000), 其作用机理仍然不为人知。这里我们希望提出一个更加激进的肿瘤发生理论模型,其中干细胞融合作为一个关键步骤而促进高度恶性、转移性肿瘤的产生。肿瘤有许多特征(Hanahan and Weiberg, 2000),这些特征的成因可以由该模型解释 , 包括非整倍体性、浸润生长和转移等特征,该模型同时可以解释肿瘤发生的时序动力学。我们同时提出了一些可以评价该理论的实验,同时讨论了该理论的意义。恶性肿瘤发生的干细胞融合模型恶性肿瘤,尤其对于占人类恶性肿瘤90%的上皮组织来源的恶性肿瘤, 即癌的起源还有很大争议。我们的肿瘤发生模型的重点在于阐述高度恶性的癌的起源。该模型的关键点是骨髓源的干细胞和 “异变”的组织细胞的融合 (图一),我们认为骨髓源的干细胞和 “异变”的组织细胞融合导致杂交细胞的恶性转化,这里“异变”细胞定义为任何有基因或表基因改变足以在细胞融合之后影响骨髓源的干细胞正常分化的细胞, “异变”细胞包括多阶段肿瘤发生模型中所谓的“启动”细胞和良性肿瘤细胞(Pitot, 1986)。细胞融合以后,由于“异变”细胞中已经存在的基因或表基因改变的作用,骨髓源的干细胞的正常分化途径被干扰。基因水平的异常包括基因突变学说所建议的基因突变、易位、缺失和扩增,表基因异常可以是DNA序列以外可以导致干扰细胞生长和功能的任何改变, 例如DNA甲基化,染色质修饰、或细胞信号的改变,融合可以生成同时具有异变细胞和骨髓源干细胞表型的子细胞, 换句话说,子细胞从骨髓源干细胞获得自我更新、组织浸润和迁徙能力,而最终转化成恶性细胞。更重要的是, 细胞融合以及随之发生的有丝分裂和染色体的丢失,将导致非整倍体性,非整倍体性可能是基因组不稳定和肿瘤进展的推动力量。 在该模型中,一个单纯的融合事件可以产生经典与多阶段肿瘤发生理论中多个事件同样的转化效果,肿瘤许多的恶性表型,如组织浸润和转移,可来自骨髓源的干细胞。在多细胞生物的发育和生存过程中,细胞融合是自然的和相对常见的现象。 可以将正常细胞恶变的过程作为一个进化过程来比较基因突变和干细胞融合的相对可能性。在进化过程中, 任何可以由一个常见事件代替多个罕见事件的途径发生的后果是最终导致该途径被广泛采用(Kilkson, 1988)。事实上,已经有证据表明细胞融合确实在原发肿瘤发生过程中出现 (Fortuna 等, 1989)。
脂肪肝是由多种原因引起的肝脏脂肪性病变,当肝细胞内脂质蓄积超过5%,或组织学上每单位面积1/3以上肝细胞脂肪变时,称为脂肪肝。近年来,由于生活习惯、饮食结构等多种因素的影响,我国脂肪肝发病率有逐渐增加的趋势,肥酗糖尿高脂血症和药物性肝损害等均可引起脂肪肝的发生。但其发病机理至今尚未明确,目前认为可能与多种因素有关,如脂质代谢 异常、激素水平改变、环境和遗传因脂质过氧化损害、免疫反应、肝筛改变、游离脂肪酸的作用、缺氧和肝循环障碍等。大量资料表明,无论成因如何,均有部分脂肪肝患者可发展为肝纤维化,甚至肝硬化,可以认为脂肪肝是肝纤维化及肝硬化的前期病变,因此加强其防治,对于提高广大群众的健康具有重要的现实意义。1 中医对脂肪肝的认识1.1 病名 脂肪肝在中医理论中无相对应的病名,属中医积聚、胁痛范畴。中国中医药管理局发布的中医药行业标准中肝癖(痞)的定义:是因肝失疏泄,脾失健运,痰浊瘀积于肝,以胁胀或痛,右胁下肿块为主要表现的积聚类疾病,似符合脂肪肝的临床特点。1.2 病因病机1.2.1 过食肥甘 由于暴饮暴食肥甘厚味可损伤脾胃,水谷运化失司,湿浊停留体内,且肥甘又能滋生湿热,蕴酿成痰,痰热湿浊聚体内,痹阻肝脉形成脂肪肝。1.2.2 饮酒过多 由于饮酒过多,损伤脾胃,使脾失健运,以致湿浊内停,凝结成痰,进一步影响气血的正常运行,致气机郁滞,血脉瘀阻,气、血、痰互相搏结,而引起脂肪肝。1.2.3 情志失调 情志为病,首先病及气分,使肝气不舒,脾气郁结,导致肝脾气机阻滞。继则由气及血,使血行不畅,痰浊内生,痰瘀互结而形成本病。1.2.4 湿热疫毒 湿热疫毒内伏于肝脏,久则致肝郁脾虚,气血运行不畅,痰浊内生,气滞血瘀痰凝,日久则成本病。1.2.5 久病体虚 久病之人可见气血阴阳虚衰,气虚运血无力,阳虚阴寒内生,血行涩滞,痰瘀湿浊内生,脉络瘀阻乃成本病。过食肥甘厚味、过度肥胖或饮酒过度,或感受湿热疫毒,或情志失调,或久病体虚等是引起脂肪肝的主要原因。其中情志、饮食、酗酒、邪毒等致病因素常交错夹杂,混合致病。对发病机理的认识,众多学者认为是肝失疏泄,脾失健运,湿热内蕴,痰浊郁结,瘀血阻滞而形成湿痰瘀阻互结,痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝。除痰、湿、瘀这些病理产物外,也有人认为与机体气血亏虚,肝失调养及肾精亏耗,水不涵木相关。脂肪肝的病位在肝脏,与胆、胃、脾、肾等脏腑密切相关,其病理特点为肝郁脾虚,痰瘀互结。2. 脂肪肝的诊断2.1 存在常见的危险因素2.1.1 肥胖 肥胖是非酒精性脂肪肝最常见和较肯定的危险因素。中度肥胖者(超过标准体重10%以上)75%有非酒精性脂肪肝,肥胖程度与脂肪肝及脂肪性肝炎的发生率及其程度均明显相关。2.1.2 糖尿病 约40%Ⅱ型糖尿病合并脂肪肝,且大多为中度或中度以上,接受胰岛素治疗者脂肪性肝炎的发生率增加。Ⅰ型糖尿病仅4.5%的患者合并脂肪肝。约60%的肥胖合并糖尿病,其脂肪性肝炎的发生率较无合并糖尿病者高2~3倍。2.1.3 高脂血症 各型高脂蛋白血症均可见,关系最密切的为高TG血症,脂肪肝患者中TG升高者达60%~81%,常伴有肥胖和糖尿病。2.1.4 嗜酒 女性饮酒量≥40g/d,男性≥80g/d,连续5年,可发生脂肪肝。健康成人短期内大量饮酒100~200g/d,连续10~12天,亦可发生脂肪肝。2.1.5 服药史 药物性肝损害占成人肝炎的10%,50%以上肝炎者中甚至可达40%以上,其中脂肪肝是常见类型。有数十种药可能有关,常见的如四环素、丙戍酯、乙酰水杨、糖皮质类固醇、合成雌激素、胺碘酮、硝苯定、氨甲喋呤、某些抗肿瘤药及降血脂药等。2.1.6 长期静脉内营养 成人给予无脂肪的静脉内营养2周以上,肝活检显示脂肪变性和门脉周围淤胆,脂肪肝最易发生在给予大量葡萄糖而输注率超过肝脏氧化能力时,以致造成肝内脂肪合成。在使用静脉内营养过程中约有15%病人发生肝脏并发症,包括脂肪变性,淤胆和胆石形成,尤其是治疗开始后1~2周,给予高葡萄糖低脂肪静脉内营养的病人。2.2 临床表现 据文献报道,约有25%的患者临床无症状,轻度、非酒精性脂肪肝尤著,少数患者可有腹部不适、右胁部隐痛、乏力等,肝脏常轻度肿大,肝区有触痛或叩击痛,仅4%患者有脾大,8%有暂时性痴蛛痣及门脉高压的体征。2.3 实验室检查 ①血清酶学:ALT、AST正常或轻度升高;ALP、GGT也可升高;80%以上的CHE升高。②血清胆红素:约30%的TBIL升高,少数DB也可升高,而且尿胆红素阳性。③白蛋白、PT一般无变化。④血清肝纤维化指标:单纯性脂肪肝多正常,脂肪性肝炎及肝硬化则显著升高。⑤血脂:血清胆固醇、甘油三酯升高,β脂蛋白也可升高。2.4 影象学检查 ①B超:对诊断弥满性脂肪肝有较高价值。B超图像上有其独特的表现⑴肝肾对比或肝肾回声差异,肝实质回声>肾回声;⑵肝前后部回声差异,近场回声密集增强而远场衰减;⑶肝内管道结构特别是静脉变zz细不清;⑷肝脏轻度或中度肿大。其诊断脂肪肝准确可靠,很少受肝纤维化和肝内水分多少的影响,并具有经济、迅速、准确、无创伤性等优点。②CT:表现为肝脏密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管,增强后肝内血管影显示得非常清楚,其形态走向均无异常。CT对脂肪肝的诊断优越性,其准确性优于B超,但费用昂贵及有放射性是其不足之处。另核磁共振及肝动脉造影主要用于超声及CT检查困难者,特别是局灶性脂肪肝难与肝脏肿瘤鉴别时。2.5 肝活检 是确诊脂肪肝,特别是局灶性脂肪肝的主要方法。正常有肝组织内可看到极少数脂肪滴,若肝小叶1/3以上的细胞看到脂肪滴,便可诊断为脂肪肝。对于脂肪肝的临床诊断,影像学(特别是超声)可能是最有效的手段之一,据国外报道,与组织学检测相比较,超声检查的阳性预测值为67%,若脂肪性越明显,其阳性值越高。尽管肝活检是诊断的“金标准”,但是单纯性脂肪肝如继发于肥胖者可不必作肝活检。目前尚乏特异性、敏感性和准确性高的脂肪肝生化指标。3 脂肪肝的治疗3.1 西医治疗 3.1.1 基本原则 及早治疗,防止其并发症 。 3.1.2 饮食疗法 ①酒精性:禁酒和纠正营养不良可使大部分脂肪肝在1~6周内消退,但也有需4个月可更长才消退者,饮食应给高热量、高蛋白,并补充少量维生素。如总热量足够而蛋白摄入不足,可促使继续形成脂肪肝。②肥胖相关性:减重可改善肥胖伴同的高胰鸟素对抗、糖尿病、高脂血症,并使脂肪肝消退。饮食疗法和煅炼是减重的基础。3.1.3 运动疗法 运动治疗是对肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪肝患者在医生指导下完成中等量的运动。对肥胖者运动疗法比单纯节食减肥更重要,其原因为运动减肥去除的主要为腹部内脏脂肪,伴TG、LDL-C下降及HDL-C升高,葡萄糖耐量改善以及血压下降。3.1.4 药物治疗 此为当前研究的重要课题,目前尚缺乏理想的药物治疗。主要应用药物为降脂和去脂药,这些药大概分为以下几类:①阴离子交换树脂;②烟酸类;③苯氧乙酸如安妥明类;④β羟基β甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)抑制剂,如康帕克定呤。3.2 中医治疗 脂肪肝的病机主要是肝郁脾虚,湿痰瘀阻互结,故其治疗当以疏肝解郁,化痰祛湿,活血化瘀,健脾消导为法,临证可根据病情辅以清热、解毒、利胆、化积、补肾、养肝等方法。3.2.1 辨证分型治疗3.2.1.1 肝郁气滞主证:胁肋胀痛,每因情志变化而增减,肝脏肿大或不大,乳房胀痛,脘闷食少,舌质淡,苔白,脉弦。治则:疏肝理气,消痰化积。方药:柴胡疏肝散合二陈汤加减。3.2.1.2 脾虚湿阻 主证:肥胖,肢面浮肿,腹胀便溏,神疲乏力,或有胁肋胀痛不适,舌体胖,舌苔白腻,脉濡缓。治则:健脾益气,燥湿化痰方药:香砂六君子汤加减。3.2.1.3 痰浊内盛主证:形盛体胖,身体重着,肢体困倦,胸膈疲满,痰延壅盛,头晕目眩,呕不能食,口干而不能饮,嗜食肥甘醇酒,神疲嗜卧,苔白腻或白滑,脉滑。治则:燥湿化痰,理气消痞。方药:导痰汤加减。3.2.1.4 痰瘀互结主证:形体肥胖,面色晦滞,身目发黄,纳呆厌油,胸闷脘痞,肝脏肿大,钝痛或刺痛,或有腹水出现,舌体胖大,舌质暗红,舌苔白腻,或黄腻,脉细滑。治则:化痰除湿,祛瘀散结。方药:二陈汤合血府逐瘀汤加减。3.2.2 专方专病治疗 由于各种原因引起的脂肪肝在中医病机上有其共同性许多不学者应用专方或自制中成药治疗脂肪肝取得较好的疗效。(具体略)。3.2.3 基础方加减治疗 部分学者应用中药基础方治疗脂肪肝,并概据临床情况随症加减,也取得较好疗效。(具体略)。3.2.4 药物效能与药理研究现状中医药治疗脂肪肝,常用药物有:泽泻、山楂、何首乌、荷叶、柴胡、香附、决明子、丹参、大黄、川芎、郁金、虎杖、枸杞子、山栀、半夏、陈皮、海藻、枳壳、莱菔子、鸡内金、炙鳖甲、穿山甲等。其中柴胡、香附舒肝解郁,行气导滞;虎杖、泽泻清热利湿;大黄清热解毒,可导热下行,使邪有出路;荷叶升清降浊;丹参、郁金活血通络,祛肝经之瘀,增强肝脏血运,清除积压聚脂肪;山栀、决明子泄热利胆,清泄肝经之热;山楂去瘀清积,清除脂肪;首乌滋养精血,使之利湿而不伤阴,活血而不耗血,起降低血脂的作用;陈皮、半夏健脾理气,祛痰化;海藻、炙鳖甲、穿山甲软坚散结消瘀;鸡内金健脾和胃。现代药理研究,泽泻、山楂、何首乌、决明子、枸杞子、姜黄、川芎、黄精、生大黄等具有降脂抑脂作用,茵陈、柴胡、黄芩、白芍、郁金、金钱草、枳壳、厚朴等具有保肝利胆作用,丹参、红花、葛根、赤芍、鸡血藤、地龙等具有改善血液循环、抗氧化、抗自由基作用。综上所述,在辨证施治的基础上,借助现代药理学研究结果,针对病因病理选择有效药物,将有助于提高中医药治疗脂肪肝的疗效。3.3 降脂药用于脂肪肝的适应症因许多降血脂药可促进血液中的脂质运输到肝脏进行代谢,而脂肪肝常伴有脂质代谢障碍,反而促使脂质贮积并损害肝功能,故脂肪肝患者应慎重选用降血脂药物。不伴有高脂血症的脂肪肝患者原则上不用降血脂药物;酒精性脂肪肝伴有的高脂血症,戒酒是最好的治疗,一般无需应用降血脂药物。肥胖症、糖尿病性脂肪肝伴有高脂血症,除非同时有冠心病,否则仅对控制饮食、增加运动及治疗原发病3个月后,血脂持续异常者,才给予相应的对肝功能影响较小的降血脂药物;原发性高血脂症所致的脂肪肝在综合治疗基础上可应用降血脂药物,但需适当减少药量并监测肝功能等安全指标,必要时联用保肝药物,或在肝损害得到纠正后再进行降血脂治疗。4 脂肪肝的预后脂肪肝的预后取决于其病因,四环素、黄磷中毒、妊娠等引起的急性脂肪肝预后险恶,死亡率很高。绝大多数慢性脂肪肝预后良好,若能早期诊治,可以阻止其进一步的发展,甚至使其逆转。病毒性肝炎合并脂肪肝时,其预后基本上取决于肝炎本身的进程。非酒精脂肪肝预后的主要因素,可能是其并存的心脑血管疾病,而非肝硬化。肝纤维化和肝硬化则是影响酒精性脂肪肝的重要因素,一旦发展为肝硬化,其预后与一般的门脉性肝硬化相同。
最近几年,几乎每月都要到全国各地去会诊,大多都是病入膏肓之人,看到病人对生命的期盼,家属对医生的希望,心中酸悲悠然而生。大有医圣东汉-张仲景“感往昔之论丧,伤夭横之莫救,乃勤求古训,博采众方”。想药王唐-孙思邈“上工治未病,中工治欲病,下工治已病”。看当今之医,孜孜汲汲为名利是图,可叹可悲,叹-当今之中医院校培养全是“下工”之念。悲-一悲病人不知保健,预防欲病之苗;二悲病人家属,有病乱求医,古训要过十二味,大夫没主张,有些中医药未一开,就是几十未。三悲医生,诊病三、二分,处方无出处,完全是见证就加药。我在天津会诊时,看到一中药方中药达三十二味。中医看病要因人、因时、因地全方位辩证,施治要有証有方,处方要有君、臣、佐、使。医生,担负着“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄”之重任。古往今来,在社会生活中担任着重要的角色。外科鼻祖裘法祖先生曾感叹:“德不近佛者不可为医,术不近仙者不可为医”,扁鹊救世济人敢于直言,华佗则是广施人道不分贵贱,孙思邈则是为民救世的精诚,李时珍遍尝百草著书济世,而叶天仕却是谦逊好学树医德…一个医生若无精良医术,即使厚德仁心,也不能被认为是一个合格的医生;不能救人于疾患危难之中,医德纵然也是一句空话。健康所系,性命相托。医生的服务对象是人,人命大于天,分秒中的诊断便决定着一条性命的去留、一个家庭的悲欢,因此作为医生需时刻谨慎,一丝不苟,如履薄冰,如临深渊。
(二)头部青筋 1.当太阳穴青筋凸起时,往往提示头晕,头痛;当太阳穴青筋凸起,扭曲时,表示脑动脉硬化;紫黑时,则容易中风。 2.额头有青筋,提示长期劳心劳力,紧张,工作压力或心情压力大。 3.鼻梁有青筋,提示肠胃积滞,容易胃痛,腹胀,消化不良,大便不利;紫色时则情况更加严重。 4.眼袋青筋,俗话讲,脾虚眼袋大,肾虚眼袋黑。眼袋青筋,往往提示妇科疾病,月经不调,带下。 5.嘴角腮下有青筋,往往提示妇科疾病,带下湿重,疲倦乏力,腰漆酸软,下肢风湿。 6.舍下青筋凸起,相应于人心脏的冠状动脉,容易引起心脏疾病,心肌劳损。如果青筋凸起,扭曲,紫暗,则容易发生冠心病。 (三)胸腹部青筋 1.胸腹部青筋,多注意乳腺增生,经行乳房,胀痛,情志抑郁。 2.腹部青筋,俗话说;“青筋过肚”。这已经是比较严重的积滞;成人肝硬化腹水,肿瘤后期。腹部青筋往往是比较难治的疾病。(四)下肢青筋 1.漆部青筋提示漆关节肿大,风湿关节炎。 2.小腿有青筋静脉曲张严重者往往发生腰腿疾病,风湿关节痛。特别多见于久站的老师,久行的农民或喜欢走热时冲凉的人士。因为寒则 入骨伤筋,这是许多人日常生活中不够注意的问题,最后久积成疾,甚至影响高血压很难下降。总之,人体任何地方出现青筋,不但影样外表美观,更重要是提示身体废物积滞的反映。青筋即积滞的清除关键是平时要学会清肠排毒。清肠排毒与通便概念不同,很多人总以为天天大便都正常,忽略了清肠排毒。这就等于我们日常生活中经常要清除厕所,水壶里的垢,汽车要清积碳一样。清肠排毒和消除青筋的凸现,最好是平常就运用拍打和刮痧疗法。太阳穴青筋凸起,表示有脑动脉硬化、头痛、中风的迹象;额头呈现青筋,表示可能患有甲状腺机能亢进、糖尿病;鼻梁青筋凸起,表示肠胃积滞、消化不良;下颌出现青筋,表示患有风湿病或者下肢疾病;手指背面的青筋呈黑色,表示有颈椎肥大症或者腰椎病;手指关节处青筋凸起,表示胃肠功能欠佳,腹胀痛,口臭;拇指关节下呈现青筋凸起或扭曲,表示患有冠状动脉硬化、心肌劳损。观筋知病也要根据个人情况而定,有的男士本身血管就比较粗大;有的人长期从事重体力劳动,静脉血管也要比一般人明显;有的人喝酒、运动后血管会不同程度地凸起。因此,没必要看到青筋鼓起就紧张,而应在平时留心自己身体各部分的青筋情况,若发现与往常不同就该多加注意了。
人体体表青筋意味什么 生活中常说的“青筋”就是人体皮下可以看见的静脉血管,专家认为,无论人体哪个部位的青筋异常暴鼓,都是人体痰、湿、疹、毒等积滞的反应。大家应学会如何观察,了解不适之处,及早就医。 大家所能观察到的青筋的主要分布在面部、头、脚等部位。 青筋又静脉血管----通过指把血液送回心脏的血管。当静脉血液回流受阻,压力增高时,青筋常常在人体表面出现凸起,曲张,扭曲变色等反映状。为什么血液回留受阻呢?实际上就是体内积滞所致。各种淤血,痰湿,热毒,积滞等生理废物不能排除体外,就会导致全身各个系统都会发生障碍,此时在脸部,腹部,脚部特别在手掌和手背的青筋就非常明显。所以青筋就是人体的积滞。 如果血脉胆固醇,血脂,积滞过多,血粘过高则血液循环障碍,容易引起血脂高,血糖高,血压高等心脑血管疾病。 如果经脉有痰,湿,淤,热,毒,积滞堵塞,就会加剧炎症反映,不通则痛,使痛症加重。 如果在胃肠到内有废物,毒素,细菌,粘液,宿便发生积滞,则久积成毒,毒害人体,轻则形成各种黑斑,白斑,血痣,重则导致肿瘤,癌症。 根据科学家尸体解刨的研究,发现癌症和衰老都是由于血淤,废物的积滞引起,所以积滞是百病之源。故《黄帝内经》讲;经脉者,决死生调虚实,不可以不通。 根据临床经验有以下症状者都可以考虑积滞的存在; (1)大便难,颜色黑,粘稠大,大便时间长,用纸多。 (2)胃纳差,食不甘,口干涩,舌苔厚。 (3)容易疲倦,容易感冒,反复感冒。 (4)气短乏力,精神不佳,头脑不清,失眠多梦。 (5)按摩,拔罐,拍打,刮痧容易出现的痧斑点块。 (6)容易皮肤过敏,皮肤色素沉着,见老人斑, 雀斑,黄褐斑,白斑,血痣等。 (7)食凉觉寒,食热觉热,虚不受补者。 (8)长期性的劳心劳力,工作紧张,精神抑郁。 (9)经常性自我感觉低热。 以上面几种症状为主的人,多数处于亚健康状态。以上九种症状越多,则说明体内积滞程度越深,多数处于疾病状态。甚则肿瘤发生,大病将至。 所以人体身上出现的青筋,表明体内废物积滞过度,是体内废物痰湿淤热毒积滞的一种外在反映。俗话说;青筋过鼻梁,无事哭三场。身体内的废物积滞越多,青筋就越明显。一般几天不通便的人,青筋就特别明显,通过青筋的形态就可以观察出体内积滞的状态。 一般随着青筋的形态,颜色变化,则表示体内废物积滞越严重,所谓久积成毒。如果青筋到达凸起,扭曲,紫黑时,往往表示体内积滞的废物越毒,甚至表示大病将至。所以,身体上任何部位出现青筋,都表示相应部位所代表的问题。 青筋的分布 :(一)手部青筋 小孩有积滞一般都在鼻梁上出现青筋,但是3岁以后往往就不在鼻梁上出现,而是在手上出现青筋。所以成人体内的代谢废物越多,手上青筋就 越多。某部位出现青筋,表示相应内脏俯组织有积滞。 1.手背青筋 手背青筋提示腰背部有积滞,容易导致腰积劳损,疲劳乏力,常见腰酸背痛,甚至出现肌肉紧张,硬结节。 2.手指青筋 小孩手指青筋,提示肠胃积滞消化不良。成人手指青筋,不但提示消化系统有问题,且还反映了头部血管微循环障碍,脑血管供血不足,头部不适,严重则头晕,头痛,中风。 3.手掌青筋 (1)大鱼际有青筋,往往提示腰腿痛和下肢风湿关节痛。 (2)腕部横纹线有青筋,往往提示妇科疾病,如月经不调,带下等。 (3)内关青筋,往往提示心脏方面疾病,如心肌劳损,心烦,心跳,心闷,失眠多梦等。 (4)内关青筋越靠近内关穴,则越早发生心脏方面的症状;内关青筋越凸起,扭曲,紫黑,则心脏疾病越严重。甚至预示着心脏将要发生大病。 (5)生命线附近有青筋,多见于肝胆功能代谢有问题,容易口苦口干,烦躁,胸闷,肝病等。 (6)虎口生命线起端有青筋,女士多见于月经前后乳房胀痛。 (7)食指指掌横纹有青筋,提示容易左侧肩周炎。小指指掌横纹有青筋,提示容易右侧肩周炎。 (8)拇指指掌关节横纹有青筋凸起,扭曲,提示心脏冠状动脉硬化。紫黑则冠心病发作。 (9)中指指掌关节横纹有青筋凸起,扭曲,紫黑,提示脑动脉硬化。 (10)手指青筋,甚至浅显到连手指节间都能见到。提示肠胃有积滞宿便,其人多患有习惯性便秘或肿瘤,痔疮等。改变排便习惯后,青筋会逐渐浅淡,消失。 (11)手掌到处可见青筋,表示胃肠积滞,血脂高,血粘稠,血压高,血液酸性高,含氧量低,血液容易凝聚积滞,则容易出现头晕,头痛,疲倦乏力,身体虚弱等。 (12)肩部青筋,容易发生肩周炎,而且特别难治。
病案34:刘XX,女,49Y,商洛市人,于2011年6月16日以“腹胀、尿少10天,加重并气短2天”为主诉,以“乙肝肝硬化失代偿期,并胸、腹水之诊断“来诊。病人自述10天前因劳累而感腹胀、尿少;未重视,2天前上症加重,并感气短,不能平卧,双下肢凹陷性浮肿,素畏寒肢冷,乏力纳差、便溏,到当地医院诊治,诊断为肝硬化。查:神清,精神差,形体肥胖,面色晄白,眼睑浮肿,唇淡,气短呈端坐呼吸,腹胀大如鼓,腹水症(+++),皮色苍,脉络显,叩之呈浊,双下肢凹陷性水肿(++)。舌淡、体胖大边有齿痕,脉沉细。辅助检查:1、查血:1)、HBV-M(1、4、5)+;2)、HBV-DNA=3.67X10E5;3)、肝功 AST/ALT=438/326,A/G=26/42,TBIL=21、3.。2、B超:肝光点增粗增强,门静脉15mm,;脾大,脾静脉10mm;大量腹水,胆囊壁毛糙。3、胸透示;右侧中量胸水。中医诊断:鼓胀(阳虚水泛)西医诊断:乙肝肝硬化失代偿期(并胸、腹水)治则:西医1:抗病毒选ADF10mg,1次/日。 2:白蛋白10g,一周两次。 中医温阳利水,方选真武汤合五苓散化裁 附片30g (开水先煎)生白术90g 猪、茯苓各30g 泽泻21g 防己30g 车前子18g 大腹皮30g 桂枝10g椒目15g 桑白皮30g 葶苈子30g 生姜18g 五付水煎服2011-6-21二诊 腹胀明显减轻,腹水症(+)尿量增多,腿肿亦减,气短减轻不显,双下肢凹陷性水肿(+),舌淡、体胖大边有齿痕,脉沉细。上方减大腹皮,车前子,防己,生白术减半加牵牛10g、甘遂末1g冲服,12付。2011-7-3三诊腹胀气短已消失,畏寒肢冷,乏力纳差、便溏已缓解,腹水症(—),胸片示:右侧胸水已消失,肝功已基本正常,A/G=32/40。改治法为:益气健脾,活血化瘀,方选:四君子汤+附片24g丹参30g、桃仁15g、制鳖甲24g先煎。共12付,调其后。《按》:1、病本脾肾阳虚,水泛射肺。经云“肺移寒于肾为涌水”,水为至阴,其标在肺,其本在肾,其制在脾,肾者主水,胃之关也,为至阴之舍。气不化精而化水,水不归经,则逆而上泛,阴气太盛,则关门不利,水气结而不通,则肌肤为之浮肿。脾者,戊己中央土也,专司运化,脾虚土不制水,则寒水侮脾欺土,土无堤防,水气泛滥,滔滔杨溢,故腹胀,全身肿胀。肺者,庚辛西方金也,主宣发、肃降,通调水道,肺失肃降,则水射于肺,故喘促气短。2、一诊为阳虚水泛,故用真武汤加五苓散。以附片大辛大热为君,禀天地真火之气,其性走而不守,动而不息,以此壮肾中之阳,消阴翳而伐邪水,盖离照当空,阴翳自散也。臣以生白术除湿燥脾,量大专于利水;猪苓利水药中性之最利者,茯苓兼健脾,防己得土中之阳,而感乎秋燥之令以生,专司消腰以下肿,佐以辛热之椒目,禀南方之阳,受西方之阴,治寒水射肺之喘咳,故入脾而理湿,入肾而壮命门火。二诊水肿衰其大半,但胸水症减不显,气短仍存,故减大腹皮,车前子,防己生白术减半,而加甘遂乃泄水之圣药;甘遂,其味苦,其气寒而有毒,善逐水。利水道谷道,破症坚积聚如神,退面目浮肿,祛胃中水结,尤能利水。此物逐水湿而功缓,牵牛逐水湿而功速,二味相配,则缓者不缓,而速者不速矣。然而甘遂亦不可轻用也,甘遂止能利真湿之病,不能利假湿之症。水自下而侵上者,湿之真者也,水自上而侵下者,湿之假者也。三诊水已消,急标已去,缓固其本。故选四君子汤益气健脾,附片温补肾阳。丹参、桃仁、制鳖甲活血化瘀,软坚散结,缓图奇功。
:魏xx 男,25岁,住院号20043750,以纳差,乏力,肢冷,腹胀一周,加重伴身目尿黄2天之主诉,以中医“黄疸”西医“慢性肝炎(重)”收入住院。现病史:患者自述2年前检查发现HBV-M(1.3.5.),未曾在意,一周前,因劳累而感乏力,纳差,腹胀,偶厌油腻,2天前出现,身,目,尿黄。入院查;肝功:TBIL/DBIL=263.8/171.2,AST/ALI=1639/1964,A/G=32/41,PTA 31%,B超:肝硬化,腹水(中量)入院查:面身具黄,色晦如烟,神清精神差,少气乏力,声底息怯,腹胀大,肝掌,舌尖红体暗,舌下静脉曲张,苔黄,脉弦。病机:黄疸者,土湿而感风邪也,太阴湿土主令,以阳明戊土之燥,亦化而为太阴之湿,感邪卫闭,湿淫不得外达,脾土湮郁,遏其肝木,肝脾双陷,水谷不消,谷气於浊,化而为热,於热前行,下泄膀胱,小便闭涩,水道不利,膀胱於热,下无泄路。熏蒸淫,传于周身,黄疸成焉。其病起于湿土,而成于风木。中医诊断:1,黄疸 (湿热内蒸,痰瘀互结) 2,臌胀 (痰瘀互结,水湿内停)治则: 清热解毒,活血化痰方用: 赤芍大黄汤(自拟方) 赤 芍90g 大 黄 30g 郁金45g 金钱草60g 水牛角90g 玄参24g 七剂 水煎服西医诊断:1 慢性乙型重症肝炎2 肝硬化代偿期(中量腹水)西医治疗: 1, 10% 葡萄糖注射液 250ml+维得健 100mg 用法:静点 日一次 2, 10% 葡萄糖注射液 250ml+甘利欣 150mg 用法: 静点 日一次3, 白蛋白 10g.用法: 静点 周二次4, 10% 葡萄糖注射液 250ml + 清开灵 30ml 用法:静点 日一次5,复方丹参滴液 250ml.用法:静点 日一次6 , 10% 葡萄糖注射液 250ml+胸腺肽 100mg.用法:静点 日一次7,双氢克尿噻 50g / 安体舒通 40mg 用法:po 日三次 再 诊:症减不显,大便日3-4,肝功:TBIL/DBIL=249.8/165.5 AST/ALT=474/359 A/G=32/38 PTA 46% 舌脉未变,上方续用七剂。三 诊:腹胀消失,乏力纳差减轻,身目黄减轻,大便日2-3次,舌脉未变,肝功:TBIL/DBIL=126.3/89.2 AST/ALT=87/69 A/G=36/30 PTA 63% 上方续用半月。四 诊:诸症均减,身/目已不甚黄。大便日2次肝功已基本正常,停用西药,改方为益气健脾,活血化瘀: 炙黄芪30g 猪茯苓各30g 生大黄15g 苍白术各30g 广木香15g 广郁金30g 全当归10g 赤白芍各30g 麩枳壳15g 守方出院[按语及体会]1;黄疸之名,首见于《素问·平人气象论》“溺黄赤,安卧者,黄疸,…….”《金贵要略》据其病因将其分为“谷疸,酒疸,女劳疸,黑疸”四种,并创茵陈蒿汤,栀子柏皮汤,栀子大黄汤,大黄硝石汤,茵陈五苓散,麻黄连轺赤小豆汤等治黄方剂,《四圣心源》“黄疸起于湿土,而成于风木。”《临证指南》“瘀热在里,胆热液泄,”“胆液为湿所阻,渍于脾,浸淫肌肉,溢于皮肤,色如薰黄。”诸多论述而吾认为黄疸之症,必须顿挫有方,十日见效,否则预后不佳,变证丛生。2 ;本方以赤芍,大黄为君药,赤芍性微寒,味苦,归肝心经,长于清热凉血,祛瘀活血止痛,《本草》云“主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热癥瘕止痛,利小便。”《药品化义》:“泻肝火,”重用以显药势;大黄苦寒,归肝、脾、胃、大肠、心包经,善攻积导滞,泻火凉血,活血祛瘀,利胆退黄,推陈致新,通利水谷,调中化食,安五脏。入血即破一切瘀血,因其气香,故兼下气血,少用能调气,治气郁作痛,其力沉而不厚,下一切癥瘕积聚。《本草正义》“大黄迅速善发,直达下焦,深入血分,无坚不破,荡涤积垢,有犁庭扫穴之功,生者力全,迅如走穴,一过不留,除邪不伤正。”郁金、水牛角、,凉血活血为臣,其它诸药为佐辅。